ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Версия для печати  
   Тема закрыта Тема закрыта!
   Список форумов -> Медицина
Автор Сообщение
Страницы: 1 
LEX
[заблокирован]
Аватарка
Зарегистрирован: 23.02.2010
Сообщений: 1330


Добавлено: 9 ноября 2011 18:52:48    #78750+ -
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ
1. Наиболее часто задаваемые вопросы по медицинскому страхованию.

Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и, в установленных законом случаях, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Какие медицинские услуги предоставляются при обязательном медицинском страховании?

Обязательное медицинское страхование гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи и осуществление лечебно-профилактических мероприятий в рамках территориальной программы ОМС в амбулаторно-поликлинических (в том числе - дневной стационар) и стационарных (в том числе - стационар дневного пребывания) учреждениях. При оказании стационарной помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с показаниями, определенными лечащим врачом, согласно Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Свердловской области.

Кто может быть застрахован в системе ОМС ?

Застрахованными лицами являются:

1. Граждане Российской Федерации (за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц).

2. Иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации и имеющие вид на жительство, или временно проживающие и имеющие отметку в паспорте (ином документе, признаваемом в качестве документа, удостоверяющего личность) о разрешении на временное проживание.

3. Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Кто выступает в роли страхователей?

1. Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Кто относится к категории "неработающие граждане"?

К неработающим гражданам относятся:

- дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; учащиеся школ,

- неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

- граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

- безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

- один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

- трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми - инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

- иные не работающие по трудовому договору, за исключением военнослужащих и приравненных к ним организации оказания медицинской помощи лиц.

Кто может выполнять функции страховщика?

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Отдельные полномочия страховщика возложены на страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании лицензии, выданной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Какая информация должна быть доведена страховыми медицинским организациями до сведения застрахованных лиц?

До сведения застрахованных лиц страховой медицинской организацией должна быть доведена следующая информация:

- о деятельности страховой медицинской организации (лицензия);

- о составе учредителей (участников, акционеров);

- о финансовых результатах деятельности;

- об опыте работы;

- о количестве застрахованных лиц;

- о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

- о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

- о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;

- о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;

- об обязанностях застрахованных лиц.



Наиболее часто задаваемые вопросы о полисах обязательного ме­дицинского страхования.

Что гарантирует страховой медицинский полис обязательного страхования граждан?

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Где можно получить страховой медицинский полис обязательного страхования граждан?

1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию.

2. В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Могут ли оказать медицинскую помощь без полиса?

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи, скорая медицинская помощь оказывается гражданам безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, и других состояниях и заболеваниях) станциями (подстанциями, отделениями) скорой помощи бесплатно за счет средств муниципальных и областного бюджетов вне зависимости от наличия страхового полиса.

Экстренная медицинская помощь оказывается гражданину безотлагательно при состояниях, угрожающих жизни, медицинской организацией, в которую он обратился. Если пациент не может предоставить полис обязательного медицинского страхования, медицинская организация представляет в ТФОМС ходатайство об идентификации застрахованного лица. В случае, если лицо не будет идентифицировано, как застрахованное, экстренная медицинская помощь будет оказана в объеме неотложных мероприятий, направленных на предотвращение непосредственной угрозы жизни человека.

Вправе ли работники лечебно-профилактических учреждений отка­зать в медицинской помощи потому, что страховой полис выдан не в Свердловской области ?

Не вправе. В соответствии с ч. 1 ст. 45 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Где должны получить полис неработающие пенсионеры, сотрудники частного предприятия, другие категории граждан? Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением в выбранную им страховую медицинскую организацию, осуществляющую свою деятельность на территории Свердловской области.

Могут ли быть включены в систему ОМС лица, не имеющие россий­ского гражданства?



LEX
[заблокирован]
Аватарка
Зарегистрирован: 23.02.2010
Сообщений: 1330


Добавлено: 9 ноября 2011 18:53:12    #78760+ -
Иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации и имеющие вид на жительство, или временно проживающие и имеющие отметку в паспорте (ином документе, признаваемом в качестве документа, удостоверяющего личность) о разрешении на временное проживание являются застрахованными и имеют право на получение полиса обязательного медицинского страхования.

Иностранные граждане, находящиеся в Российской Федерации и имеющие разрешение на временное пребывание не являются застрахованными лицами и не имеют право на получение полиса обязательного медицинского страхования.

В каких случаях действие полиса может быть прекращено?

1. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства, полис выдается без ограничения срока действия.

2. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", полис выдается на срок пребывания, установленный в свидетельстве о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

3. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Наиболее часто задаваемые вопросы по условиям получения медицинской помощи.

Что такое базовая программа обязательного медицинского страхования?

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, в том числе специализированные, которые предоставляются гражданам РФ бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования. На ее основе разрабатываются и утверждаются Территориальные программы ОМС.

Что включает в себя Территориальная программа обязательного ме­дицинского страхования Свердловской области?

Территориальная программа ОМС включает:

•- перечень заболеваний и видов медицинской помощи;

•- условия оказания медицинской помощи;

•- перечень медицинских учреждений;

•- объемы и стоимость медицинской помощи.

•- перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, предоставляемых бесплатно.

Где можно ознакомиться с Территориальной программой ОМС более подробно?

Каждое медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано предоставить застрахованным гражданам перечень медицинских услуг, входящих в Территориальную программу ОМС и оказываемых в данном учреждении. В медицинском учреждении эта информация, в наглядной и доступной форме, должна находиться на информационных стендах.

Информация о видах и об условиях предоставления медицинской помощи должна быть доведена страховыми медицинскими организациями до сведения застрахованных граждан путем размещения на собственных официальных сайтах, публикации в средствах массовой информации, размещения на информационных стендах и т.п.

Консультации по вопросам Территориальной программы ОМС можно получить и в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Свердловской области по телефону: (343) 362-90-25.

Какая информация должна быть предоставлена медицинскими учреждениями застрахованным гражданам в обязательном порядке?

В соответствии с п. 7 ст. 2 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» № 326-ФЗ, медицинские организации обязаны предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы медицинского учреждения, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии со ст. 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.



Какие документы необходимо иметь для получения медицинской помощи?

В соответствии с ч. 2 п. 32 Порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи при реализации Территориальной программы государственных гарантий, плановая амбулаторно-поликлиническая помощь предоставляется при предъявлении полиса обязательного медицинского страхования и (или) паспорта, или документа его заменяющего.

Детям до 2-х месяцев медицинская помощь может оказываться по полису матери.

Чем отличаются экстренная и плановая медицинская помощь?

Экстренная помощь - это комплекс медицинских услуг, оказываемых незамедлительно при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих.

Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реали­зация которых, в соответствии с медицинскими показаниями, может быть отсрочена на определенный срок без ущерба для здоровья пациента.



LEX
[заблокирован]
Аватарка
Зарегистрирован: 23.02.2010
Сообщений: 1330


Добавлено: 9 ноября 2011 18:53:19    #78770+ -
Кто может оценить качество медицинской помощи в страховой медицине?

В соответствии с ч. 7 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.



ПЛАТНАЯ И БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Во время лечения в стационаре врачи предлагают платно пройти об­следование, насколько это законно?

Объем диагностических исследований в стационаре определяется лечащим врачом и проводится бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий и стандартам медицинской помощи. По вопросам взимания денежных средств при лечении в медицинском учреждении необходимо проконсультироваться в своей страховой медицинской организации.

Каким образом осуществляется лекарственное обеспечение при ле­чении в стационарных условиях в системе ОМС?

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий, при оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь по показаниям в рамках Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и стандартов медицинской помощи.

ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

Кто осуществляет защиту прав застрахованных в системе ОМС?

В соответствии с законодательством РФ, обязанность по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования возложена на страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования.

В каких случаях, и каким образом можно обратиться к помощи врача- эксперта?

Вы можете обратиться к помощи врача-эксперта страховой медицинской организации за консультацией о порядке и условиях получения бесплатной медицинской помощи, в случаях нарушения (предполагаемого нарушения) Ваших прав при получении медицинской помощи. Лучше оформить Ваше обращение в адрес страховой медицинской организации письменно, так как на письменный запрос страховая медицинская организация обязана дать обоснованный письменный ответ, предварительно проведя по запросу экспертную работу. В то же время можно позвонить по телефону или прийти на прием и получить устную консультацию.

Что означает право пациента "на согласие или на отказ от медицин­ского вмешательства"?

Медицинское вмешательство - это любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом, либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином (уполномоченным лицом), а также медицинским работником.

Существует ли вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования? Какие функции он выполняет?

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляют страховые медицинские организации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Целью такого контроля является защита прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества и содействие органам государственного управления в совершенствовании работы лечебных учреждений

Попадаешь в больницу, есть медицинский полис, но предлагают заплатить за отдельные виды медицинской помощи. Куда обращаться?

Прежде всего, необходимо за разъяснениями обратиться к главному врачу или его заместителю по лечебной работе больницы. Если их разъяснения Вас не устроят, обратитесь в страховую организацию, где получали полис, либо в Территориальный фонд ОМС.

Может ли больной получить деньги, которые незаконно получены с него в лечебно-профилактическом учреждении?

В соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Для реализации данного права необходимо обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис, чтобы она провела работу по выяснению всех обстоятельств дела и при наличии оснований - возврату денег медицинским учреждением.


Источник:www.tfoms.e-burg.ru



LEX
[заблокирован]
Аватарка
Зарегистрирован: 23.02.2010
Сообщений: 1330


Добавлено: 9 ноября 2011 18:57:13    #78780+ -
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Что такое обязательное медицинское страхование?
ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

В чем заключается основная цель ОМС?
Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?
Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?
ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?
Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В нее в частности включены:

экстренная медицинская помощь;
амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);
стационарная помощь при:
острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
патологии беременности, родах и абортах;
плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.
Какие виды медицинской помощи не входят в Территориальную программу обязательного медицинского?

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.

В него, например, входят:

операции на открытом сердцe (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),
проведение гемодиализа,
химиотерапия острого лейкоза,
трансплантация костного мозга,
трансплантация почек,
лучевая терапия,
химиотерапия,
реанимация новорожденных.
Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Перечень видов медицинской помощи, за которые в государственных медицинских учреждениях с граждан может взиматься плата, определены приказом Комитета по здравоохранению по Вашему месту жительства. Этот перечень должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении.

Прежде всего это:

проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;
лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД);
диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);
наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы;
проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;
санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);
косметологические услуги;
гомеопатическое лечение;
зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);
лечение сексологической патологии;
искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;
лечение логоневрозов у взрослых;
обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;
медико-психологическая помощь;
дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.).
Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые ни в одном из вышеперечисленных 15-ти пунктов – за разъяснениями следует обратиться в свою страховую компанию.



Страницы: 1 
 
Выбрать форум
На главную
 

О сайте | Помощь | Правила сайта | Написать нам
© 2009-2017 NewLyalya.Ru Свердловская область, г. Новая Ляля.
Неофициальный сайт города Новая Ляля.
При использовании материалов сайта ссылка на NewLyalya.Ru обязательна.